BPJS Kesehatan menjadi program jaminan kesehatan nasional yang menopang pembiayaan layanan medis bagi masyarakat Indonesia. Namun tidak semua penyakit dan tindakan medis masuk dalam cakupan pembiayaan yang ditanggung.
Batasan tersebut diatur dalam regulasi pemerintah agar sistem jaminan kesehatan berjalan terukur dan berkelanjutan. Mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, terdapat 21 kategori penyakit dan layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
Kebijakan ini penting dipahami peserta agar tidak terjadi kesalahpahaman saat mengakses layanan medis. Berikut daftar lengkap pengecualian yang berlaku per Februari 2026.
Daftar 21 Penyakit dan Layanan Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
1. Penyakit berupa wabah atau kejadian luar biasa
Kondisi wabah tertentu ditangani melalui skema khusus pemerintah. Pembiayaan biasanya berasal dari anggaran penanggulangan bencana atau program nasional lainnya.
2. Perawatan kecantikan dan estetika
Layanan seperti operasi plastik untuk tujuan kosmetik tidak termasuk manfaat jaminan. Tindakan ini dinilai bukan kebutuhan medis dasar.
3. Perataan gigi seperti behel
Pemasangan behel untuk tujuan estetika tidak ditanggung BPJS. Kecuali ada indikasi medis tertentu sesuai ketentuan.
4. Penyakit akibat tindak pidana
Cedera atau kondisi akibat penganiayaan dan kekerasan seksual memiliki mekanisme pembiayaan tersendiri. Penanganannya mengikuti aturan hukum yang berlaku.
5. Cedera akibat menyakiti diri sendiri
Upaya bunuh diri atau tindakan sengaja mencederai diri tidak masuk dalam jaminan pembiayaan.
6. Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat
Kondisi medis akibat penyalahgunaan zat dikecualikan dari skema pembiayaan BPJS.
7. Pengobatan mandul atau infertilitas
Terapi kesuburan tidak termasuk manfaat jaminan kesehatan nasional.
8. Cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah seperti tawuran
Kondisi akibat keterlibatan dalam perkelahian massal dikecualikan dari jaminan.
9. Pelayanan kesehatan di luar negeri
BPJS Kesehatan hanya berlaku di fasilitas dalam negeri yang bekerja sama.
10. Tindakan medis percobaan atau eksperimen
Prosedur yang masih dalam tahap penelitian tidak ditanggung.
11. Pengobatan komplementer dan alternatif yang belum terbukti efektif
Layanan tradisional atau alternatif yang belum lolos penilaian teknologi kesehatan tidak masuk manfaat.
12. Alat kontrasepsi
Pengadaan alat kontrasepsi tidak termasuk dalam pembiayaan BPJS.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga
Produk seperti perlengkapan medis rumahan tidak ditanggung.
14. Pelayanan tidak sesuai prosedur peraturan
Termasuk rujukan atas permintaan sendiri yang tidak mengikuti ketentuan sistem berjenjang.
15. Layanan di fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kecuali dalam kondisi darurat, pelayanan di luar mitra resmi tidak dijamin.
16. Cedera akibat kecelakaan kerja
Kondisi ini ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja atau pemberi kerja.
17. Kecelakaan lalu lintas yang sudah dijamin program wajib
Pembiayaan mengikuti program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai ketentuan.
18. Layanan kesehatan tertentu terkait TNI dan Polri
Penanganannya mengikuti skema khusus instansi terkait.
19. Layanan dalam rangka bakti sosial
Pelayanan yang bersifat sosial memiliki mekanisme tersendiri.
20. Pelayanan yang sudah ditanggung program lain
Jika sudah dijamin program berbeda, BPJS tidak membiayai ulang.
21. Pelayanan yang tidak berkaitan dengan manfaat jaminan kesehatan
Semua tindakan di luar cakupan manfaat dasar tidak termasuk pembiayaan.
Berikut ringkasan dalam tabel:
| No | Kategori Tidak Ditanggung | Keterangan Singkat |
|---|---|---|
| 1 | Wabah tertentu | Skema khusus pemerintah |
| 2 | Estetika | Operasi plastik kosmetik |
| 3 | Behel | Tujuan estetika |
| 4 | Tindak pidana | Mekanisme hukum tersendiri |
| 5 | Sengaja mencederai diri | Tidak dijamin |
| 6 | Alkohol dan narkotika | Tidak ditanggung |
| 7 | Infertilitas | Terapi kesuburan |
| 8 | Tawuran | Tidak termasuk |
| 9 | Luar negeri | Tidak berlaku |
| 10 | Eksperimen | Tahap penelitian |
| 11 | Alternatif belum terbukti | Tidak dijamin |
| 12 | Kontrasepsi | Tidak termasuk |
| 13 | Perbekalan rumah tangga | Tidak dijamin |
| 14 | Tidak sesuai prosedur | Di luar ketentuan |
| 15 | Faskes non mitra | Kecuali darurat |
| 16 | Kecelakaan kerja | Ditanggung JKK |
| 17 | Laka lantas wajib | Ikuti program lain |
| 18 | Layanan khusus TNI Polri | Skema instansi |
| 19 | Bakti sosial | Mekanisme tersendiri |
| 20 | Ditanggung program lain | Tidak dobel pembiayaan |
| 21 | Tidak terkait manfaat | Di luar cakupan |
Peserta BPJS Kesehatan disarankan memahami daftar pengecualian ini sebelum mengakses layanan. Informasi ini membantu masyarakat menyiapkan alternatif pembiayaan bila diperlukan.
Regulasi tersebut menunjukkan bahwa sistem jaminan kesehatan memiliki batas manfaat yang jelas. Dengan memahami aturan yang berlaku, peserta dapat memanfaatkan layanan BPJS Kesehatan secara optimal dan sesuai ketentuan.
