Fraud atau kecurangan dalam klaim asuransi kesehatan di Indonesia menjadi masalah serius yang merugikan industri hingga mencapai triliunan rupiah setiap tahunnya. Data dari investigasi lapangan yang dilakukan oleh Deswa Integra Group selama tiga tahun terakhir menunjukkan bahwa fraud muncul pada 40–55 persen kasus klaim asuransi kesehatan dan jiwa, dengan potensi kerugian mencapai Rp2 triliun per tahun. Khusus di sektor asuransi kesehatan, fraud tercatat berada di kisaran 25–27 persen dari total kasus.
Fraud Klaim Asuransi: Lebih Kompleks dari Sekadar Pemalsuan Dokumen
Kecurangan tidak lagi hanya berbentuk klaim ganda atau pemalsuan dokumen administratif yang mudah terdeteksi. Menurut Dedi Dwi Kristianto, CEO Deswa Integra Group, fraud kini semakin kompleks dan menyasar ranah interpretasi medis. Misalnya, perbedaan dalam penafsiran diagnosis, tindakan medis yang dilakukan, atau durasi perawatan yang dilaporkan. Fenomena ini memperlihatkan adanya celah pemahaman antara tenaga medis, penyedia layanan kesehatan, dan perusahaan asuransi.
Dedi menekankan bahwa pengawasan klaim tidak bisa hanya mengandalkan sistem administratif, tetapi harus memakai pendekatan multidisiplin yang menggabungkan ilmu medis, aktuaria, dan analisis data. Langkah ini penting untuk menemukan akar masalah dan menghasilkan solusi yang adil bagi semua pihak.
Dampak Fraud terhadap Kualitas Layanan dan Premi Asuransi
Selain merugikan secara finansial, fraud dalam klaim asuransi kesehatan juga menimbulkan konsekuensi serius terhadap kualitas layanan medis. Klaim yang berlebihan dan tidak sesuai prosedur medis meningkatkan biaya operasional perusahaan asuransi, yang pada akhirnya berimbas pada kenaikan premi yang harus dibayar oleh masyarakat luas.
Menurut dr. Nickolai Indrarajasa, MARS., QRGP, Ketua Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board/MAB) by Deswa, integritas dalam pengambilan keputusan medis sangat krusial. Setiap keputusan terkait klaim harus berbasis data objektif dan bukan kepentingan pihak tertentu. Hal ini tidak hanya menjaga keuangan perusahaan asuransi, tapi juga memelihara kepercayaan publik terhadap sistem kesehatan secara keseluruhan.
Dr. Nickolai juga menyoroti kurangnya forum objektif untuk penilaian kasus klaim yang ilmiah dan independen. Perbedaan pandangan antara dokter pemeriksa dan tim verifikator asuransi kerap menjadi sumber konflik dan potensi fraud. Oleh karena itu, Dewan Penasihat Medis (MAB) hadir sebagai badan independen lintas disiplin yang beranggotakan dokter, analis data, aktuaria, dan ahli risiko guna memberikan second opinion yang kredibel dan adil.
Peran Medical Advisory Board (MAB) by Deswa dalam Memerangi Fraud
MAB by Deswa adalah inisiatif strategis yang bertujuan meningkatkan transparansi dan akuntabilitas dalam proses klaim asuransi kesehatan. Model ini memungkinkan perusahaan asuransi dan Third Party Administrator (TPA) mendapatkan evaluasi klinis berdasarkan data komprehensif serta opini medis kedua yang objektif.
Tidak hanya mencegah fraud, MAB juga berperan dalam evaluasi produk asuransi, mendukung penyusunan kebijakan kesehatan berbasis bukti, dan membantu pengembangan program wellness yang dapat menekan angka klaim jangka panjang. Dengan demikian, peran MAB menjadi kunci dalam membangun ekosistem asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan.
Menuju Industri Asuransi Kesehatan yang Berintegritas
Menghapus fraud dalam klaim asuransi kesehatan bukan sekadar soal penerapan aturan ketat atau penggunaan teknologi canggih. Diperlukan pendekatan integratif yang melibatkan tenaga medis, analis risiko, dan regulator untuk bersama-sama menjaga keadilan dan kesinambungan sistem asuransi.
Deswa Integra Group melalui peluncuran MAB menegaskan komitmennya sebagai katalis perubahan industri asuransi di Indonesia. “Kesehatan yang baik tidak hanya soal tubuh yang sehat, tapi juga sistem yang sehat,” ujar Dedi. Program ini diharapkan dapat mendorong tumbuhnya industri asuransi dan layanan kesehatan yang mengedepankan transparansi, integritas, dan kepercayaan publik.
Upaya ini penting mengingat besarnya potensi kerugian akibat fraud sekaligus dampaknya pada masyarakat. Dengan kolaborasi yang erat antara sektor kesehatan dan asuransi, diharapkan kualitas layanan meningkat dan biaya yang dibebankan kepada masyarakat bisa terkendali dengan baik. Fraud yang berhasil ditekan akan membawa manfaat jangka panjang bagi semua pihak dalam ekosistem kesehatan Indonesia.
Source: www.suara.com
