BPJS Kesehatan memberi perlindungan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, tetapi manfaatnya tidak mencakup semua kebutuhan medis. Ada 21 kategori penyakit dan layanan yang dikecualikan dari penjaminan.
Pengecualian ini penting diketahui sebelum peserta menjalani pengobatan atau memilih fasilitas kesehatan. Ketentuannya tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Sejumlah layanan tidak ditanggung karena bersifat estetika, belum terbukti efektif, dilakukan di luar prosedur, atau telah dijamin program lain. Ada pula kondisi yang berkaitan dengan tindak pidana, kecelakaan kerja, hingga kecelakaan lalu lintas.
Berikut ringkasan 21 penyakit dan layanan yang tidak masuk manfaat BPJS Kesehatan.
| No. | Kategori yang Tidak Ditanggung |
|---|---|
| 1 | Penyakit wabah atau kejadian luar biasa |
| 2 | Perawatan kecantikan dan estetika |
| 3 | Perataan gigi |
| 4 | Penyakit akibat tindak pidana |
| 5 | Cedera akibat sengaja menyakiti diri |
| 6 | Penyakit akibat alkohol atau ketergantungan obat |
| 7 | Pengobatan infertilitas |
| 8 | Cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah |
| 9 | Pelayanan kesehatan di luar negeri |
| 10 | Pengobatan atau tindakan eksperimen |
| 11 | Pengobatan alternatif yang belum terbukti efektif |
| 12 | Alat kontrasepsi |
| 13 | Perbekalan kesehatan rumah tangga |
| 14 | Layanan yang tidak sesuai ketentuan |
| 15 | Layanan di fasilitas yang tidak bekerja sama |
| 16 | Kecelakaan kerja atau hubungan kerja |
| 17 | Kecelakaan lalu lintas yang dijamin program wajib |
| 18 | Layanan tertentu terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri |
| 19 | Layanan dalam kegiatan bakti sosial |
| 20 | Layanan yang telah ditanggung program lain |
| 21 | Layanan di luar manfaat jaminan kesehatan |
Daftar 21 Pengecualian Manfaat BPJS Kesehatan
1. Penyakit berupa wabah atau kejadian luar biasa. Kondisi yang masuk kategori wabah atau kejadian luar biasa tidak ditanggung dalam manfaat BPJS Kesehatan.
2. Perawatan kecantikan dan estetika. Tindakan yang berhubungan dengan kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik, tidak masuk cakupan.
3. Perataan gigi. Perawatan untuk meratakan gigi, seperti pemasangan behel, termasuk layanan yang tidak dijamin.
4. Penyakit akibat tindak pidana. Contohnya adalah kondisi kesehatan akibat penganiayaan atau kekerasan seksual.
5. Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri. Pengecualian ini juga mencakup cedera yang terjadi akibat usaha bunuh diri.
6. Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat. Pengobatan yang berkaitan dengan kondisi tersebut tidak ditanggung.
7. Pengobatan mandul atau infertilitas. Layanan untuk penanganan infertilitas tidak termasuk manfaat program.
8. Penyakit atau cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah. Tawuran disebut sebagai salah satu contoh kejadian dalam kategori ini.
9. Pelayanan kesehatan di luar negeri. BPJS Kesehatan tidak menanggung layanan medis yang dilakukan di luar wilayah Indonesia.
10. Pengobatan dan tindakan medis percobaan atau eksperimen. Tindakan yang dikategorikan sebagai eksperimen tidak masuk penjaminan.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum terbukti efektif. Pengecualian berlaku bila layanan tersebut belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12. Alat kontrasepsi. Penyediaan alat kontrasepsi tidak termasuk manfaat yang diberikan.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga. Kebutuhan yang tergolong perbekalan kesehatan rumah tangga juga tidak dijamin.
14. Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Kategori ini mencakup rujukan atas permintaan sendiri serta layanan lain yang tidak sesuai aturan.
15. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Pengecualian dapat berlaku dalam keadaan darurat.
16. Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja maupun hubungan kerja. Layanan ini menjadi tanggungan program jaminan kecelakaan kerja atau pemberi kerja.
17. Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas. Penjaminan berlaku melalui program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib sampai nilai yang ditanggung sesuai hak kelas rawat peserta.
18. Pelayanan kesehatan tertentu terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri. Layanan dalam kelompok ini tidak masuk manfaat BPJS Kesehatan.
19. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial. Layanan yang diselenggarakan melalui kegiatan bakti sosial termasuk pengecualian.
20. Pelayanan yang telah ditanggung program lain. BPJS Kesehatan tidak menanggung kembali layanan yang sudah dijamin oleh program berbeda.
21. Pelayanan lain yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan. Ketentuan ini mencakup layanan di luar manfaat kesehatan yang diberikan program.
Daftar tersebut dikutip www.cnbcindonesia.com dari ketentuan Perpres Nomor 82 Tahun 2018. Peserta perlu memperhatikan prosedur rujukan dan status kerja sama fasilitas kesehatan agar layanan yang dibutuhkan dapat diproses sesuai ketentuan.