Modus kecurangan di industri asuransi kesehatan dinilai semakin rumit seiring berkembangnya ekosistem layanan kesehatan. Kondisi ini membuat deteksi fraud tidak bisa lagi mengandalkan cara lama, karena risiko kerugian finansial dan turunnya kepercayaan nasabah ikut meningkat.
Vice President Director Prudential Indonesia, Vikas Sinha, menilai industri asuransi kesehatan di Indonesia masih punya ruang pertumbuhan besar karena tingkat inklusinya relatif rendah. Namun, pertumbuhan itu juga membawa tantangan baru, terutama pada klaim yang melibatkan banyak pihak dan membuka lebih banyak celah kecurangan.
Fraud tidak hanya soal kerugian uang
Vikas menegaskan fraud dalam asuransi kesehatan berdampak lebih luas dari sekadar kerugian finansial. Praktik itu juga dapat menggerus kepercayaan nasabah dan melemahkan ketahanan sistem keuangan masyarakat dalam jangka panjang.
“Karena itu penanganan fraud bukan lagi sekadar pemenuhan kepatuhan, melainkan pilar utama keberlanjutan industri,” ujarnya dalam keterangannya di Jakarta, Rabu (27/5/2026).
Pernyataan itu menunjukkan bahwa perusahaan asuransi kini perlu melihat fraud sebagai risiko strategis. Tanpa pengawasan yang kuat, beban biaya klaim dapat meningkat dan ekosistem layanan kesehatan ikut terdampak.
Pola kecurangan makin beragam
Chair of the Board of Directors ACFE Indonesia Chapter, Hery Subowo, menyebut hasil Survei Fraud Indonesia 2025 memperlihatkan pola kecurangan klaim kesehatan yang semakin variatif. Bentuk yang muncul antara lain manipulasi diagnosis, klaim berulang, dan penyalahgunaan identitas peserta.
Hery menilai industri perlu memperkuat pencegahan dengan pendekatan yang lebih menyeluruh. Verifikasi, audit, dan validasi klaim harus berjalan lebih ketat agar indikasi kecurangan bisa terdeteksi sejak awal.
Ia juga menekankan pentingnya kombinasi pengawasan manual dan teknologi. Analitik data, kecerdasan buatan, dan pemantauan real-time dinilai dapat membantu mendeteksi pola tidak wajar lebih cepat sebelum kerugian membesar.
BPJS Kesehatan soroti variasi fraud di layanan kesehatan
Direktur Sumber Daya Manusia dan Umum BPJS Kesehatan, Vetty Yulianty Permanasari, menyampaikan bahwa berbagai bentuk fraud masih terjadi di lapangan. Beberapa di antaranya adalah klaim layanan yang tidak diberikan, penggunaan obat atau alat kesehatan berlebihan, serta penjiplakan klaim.
Untuk menekan risiko itu, BPJS Kesehatan mendorong pencegahan secara menyeluruh. Langkah yang disebut mencakup penguatan manajemen risiko, peningkatan kompetensi sumber daya manusia, kepatuhan mitra, dan pemanfaatan sistem deteksi berbasis data.
Pendekatan ini penting karena fraud di sektor kesehatan sering muncul dalam proses yang melibatkan banyak pihak. Saat verifikasi lemah, celah penyimpangan bisa masuk dari berbagai titik dalam rantai layanan.
Teknologi jadi kunci pengawasan
Prudential Indonesia menyebut telah memperkuat sistem deteksi kecurangan melalui integrasi kecerdasan buatan, otomatisasi, dan analitik data dalam pengelolaan klaim. Langkah ini diarahkan agar pola kecurangan bisa dikenali lebih cepat dan penanganannya lebih akurat.
Perusahaan juga memperkuat tata kelola melalui program tahunan Risk Awareness Series 2026. Program itu dirancang untuk meningkatkan literasi anti-fraud, membangun budaya sadar risiko, dan menegaskan komitmen bisnis yang berintegritas.
Direktur Kepatuhan dan Manajemen Risiko Prudential Indonesia, Maria Rosalinda, mengatakan program tersebut penting untuk memastikan seluruh karyawan memiliki pemahaman yang sama dalam mengenali dan mencegah potensi fraud sejak dini.
“Ini menjadi fondasi penting untuk terus membangun ekosistem asuransi kesehatan yang bersih, berkelanjutan, dan tepercaya bagi masyarakat Indonesia,” ujarnya.
Di tengah potensi pertumbuhan industri yang besar, kebutuhan memperkuat deteksi fraud menjadi semakin mendesak. Kombinasi tata kelola yang kuat, pengawasan ketat, dan teknologi berbasis data kini dipandang sebagai cara paling relevan untuk menjaga kualitas layanan dan kepercayaan publik.
