Perdokjasi Desak Objektivitas Medis, Klaim Asuransi Harus Ditegakkan dengan Adil

Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia atau Perdokjasi menegaskan bahwa keputusan klaim asuransi kesehatan harus bertumpu pada pertimbangan medis yang objektif dan profesional. Dorongan ini muncul di tengah kenaikan biaya layanan kesehatan dan meningkatnya penolakan klaim yang dinilai berpotensi mengganggu kepercayaan peserta asuransi.

Ketua Pengurus Pusat Perdokjasi, Wawan Mulyawan, menilai penguatan peran Dewan Penasihat Medis atau DPM menjadi penting agar ada penengah independen dalam proses penilaian klaim. Ia menekankan bahwa perlindungan peserta dan keberlanjutan industri tidak bisa dipisahkan karena keduanya harus berjalan seimbang.

Peran DPM dalam menjaga keadilan klaim

Dalam pandangan Perdokjasi, DPM tidak boleh diposisikan hanya sebagai pelengkap administratif. Lembaga ini harus bekerja sebagai ruang profesional berbasis ilmu kedokteran untuk membantu perusahaan asuransi mengambil keputusan yang lebih adil dan terukur.

Wawan menyebut industri asuransi saat ini menghadapi tekanan dari berbagai arah, mulai dari inflasi biaya medis hingga potensi kecurangan dalam penilaian klaim. Karena itu, keputusan medis yang kuat dinilai menjadi fondasi penting agar proses klaim tidak merugikan peserta maupun perusahaan.

“Industri juga terbebani oleh klaim yang tidak terkendali. Perlindungan peserta dan keberlanjutan industri adalah dua sisi mata uang yang tidak dapat dipisahkan. DPM hadir untuk menjadi penjembatan dan penjamin keseimbangan itu,” kata Wawan Mulyawan.

Data klaim menunjukkan tekanan yang nyata

Kebutuhan akan penilaian medis yang objektif juga terlihat dari data Otoritas Jasa Keuangan. Per Januari 2026, rasio klaim asuransi kesehatan tercatat mencapai 40,85 persen pada sektor asuransi jiwa dan 17,75 persen pada asuransi umum.

Angka tersebut menunjukkan bahwa beban klaim berada pada level yang tidak ringan bagi industri. Di sisi lain, kondisi itu juga menuntut sistem yang mampu memastikan klaim peserta diproses secara tepat, transparan, dan sesuai indikasi medis.

Selaras dengan POJK 36/2025

Dorongan Perdokjasi juga sejalan dengan implementasi Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 yang mulai berlaku efektif sejak Maret 2026. Aturan ini mendorong penguatan ekosistem asuransi kesehatan nasional melalui pengaturan yang lebih ketat terhadap produk, mekanisme manfaat, dan pengendalian risiko klaim.

Regulasi tersebut mewajibkan perusahaan menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko. OJK juga menetapkan ketentuan biaya co-payment dan deductible tahunan untuk menjaga transparansi manfaat bagi pemegang polis dan membantu menahan laju beban klaim.

Poin penting yang didorong Perdokjasi

Berikut inti arah kebijakan yang ditekankan Perdokjasi dalam penilaian klaim asuransi kesehatan:

1. Penilaian klaim harus berbasis pertimbangan medis yang profesional.
2. DPM perlu diperkuat sebagai penengah independen antara peserta dan perusahaan asuransi.
3. Keputusan klaim harus menjaga keseimbangan antara hak peserta dan keberlanjutan industri.
4. Manajemen risiko dan underwriting perlu ditopang oleh keputusan medis yang akurat.
5. Transparansi proses dinilai penting untuk menjaga kepercayaan publik.

Direktur Eksekutif DPM Perdokjasi, Dian Budiani, menegaskan bahwa fungsi DPM tidak berhenti pada urusan administrasi. Menurut dia, dewan ini harus memastikan prinsip ilmu kedokteran tetap menjadi dasar utama agar hak peserta terpenuhi tepat waktu tanpa menambah beban klaim yang tidak layak.

“Dengan mekanisme ini, peserta mendapatkan haknya secara adil dan tepat waktu, sementara industri terhindar dari pembayaran klaim yang tidak semestinya. Keputusan medis yang tegak adalah fondasi kepercayaan publik,” ujar Dian Budiani.

Tabel singkat: arah kebijakan yang relevan

Di tengah tekanan biaya medis dan dinamika klaim yang makin kompleks, kualitas keputusan medis menjadi faktor penentu bagi stabilitas industri asuransi kesehatan. Perdokjasi menilai hanya sistem yang adil, transparan, dan berbasis ilmu kedokteran yang mampu menjaga keseimbangan antara perlindungan peserta dan daya tahan bisnis asuransi.